Aruchat.ru

Информированное добровольное согласие пациента на стоматологическое лечение

Информированное согласие — добровольное разрешение на стоматологическое лечение

Применение добровольного согласия пациента в стоматологии базируется на основании законов РФ и Конституции РФ.

Любое диагностическое, профилактическое вмешательство или лечение может проводиться только при наличии информированного добровольного разрешения, подписанного пациентом.

Цель документа

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство составляется при оказании врачебной помощи в государственных и частных клиниках, выражает разрешение больного на оказание услуги.

Разрешение подтверждает намерение потребителя получить услугу, без него оказание услуги невозможно в рамках закона. Законодательством установлено, что рассматриваемое согласие — это неотъемлемое условие предоставления врачебной помощи в любых клиниках, и в государственных, и в частных. Потребитель должен получить информацию по получаемым процедурам, все положительные и отрицательные стороны полно и достоверно должны быть доведены до его сведения.

Всегда ли требуется информированное согласие

Его оформление является необходимостью, без которой медицинская процедура незаконна. Законодательство предусматривает лишь один случай, при котором без подписанного бланка возможно оказание медицинской помощи.

В стоматологической практике выделяют виды информированного согласия в зависимости от способа лечения:

    ортопедическое; пародонтическое; терапевтическое стоматологическое; хирургическое стоматологическое; проведение процедуры гигиенистом; ортодонтическое.

Законодательство обязывает клиники получать разрешение больного на удаление зуба и любое другое медицинское вмешательство в письменном виде. Если таковое отсутствует, клиника не вправе осуществлять лечебное вмешательство или диагностику. Устного разрешения больного на получение медицинской услуги будет недостаточно для осуществления врачебного вмешательства или проведения исследования.

Когда и как предоставляется и подписывается

При первоначальном посещении клиники, перед началом первичного осмотра администратор или регистратор предоставляет пациенту к ознакомлению и подписи бланк-разрешение на первичный осмотр. После него потребитель подписывает разрешение на требуемые виды стоматологических услуг. Перед тем как пациент поставит свою подпись, ему должны разъяснить цели процедуры, ее последствия и противопоказания, возможные риски и осложнения.

Оформление производится в печатной форме, заверяется подписью больного (в случае с несовершеннолетним — его законным представителем), сохраняется в стоматологической клинике вместе с другими документами больного, оформленными при первичном посещении (медицинская карта, договор на оказание услуг). Сохраняет силу на протяжении пользования врачебной помощью в выбранном учреждении.

Содержание

При обращении человека в клинику, он информируется о диагнозе, заболеваниях и необходимых процедурах, вероятных осложнениях и последствиях отказа от лечебного вмешательства. Рассматриваемый документ содержит основные положения таких разъяснений.

Может содержать пункты, подтверждающие, что потребителю разъяснены и понятны план лечения, возможные результаты и риски, альтернативы выбранной терапии, исследования, врачебные вмешательства, сопровождающие лечение, возможное ухудшение самочувствия после медицинского вмешательства (дискомфорт, боль, припухлость, онемение, синяки), а также пункты, подтверждающие, что пациент ознакомлен со сметой на оплату.

Содержится положение, что больному предоставлена информация в полном и достоверном виде о его правах и состоянии здоровья.

Пациент собственноручно вносит в документ свои персональные данные – ФИО и подпись, указывает дату.

Образец информационного согласия на хирургическое лечение в стоматологии:

Образец согласия на предложенный план стоматологического лечения:

Согласие на ортопедическое лечение:

Оформление в случае с несовершеннолетними пациентами

Если пациент не достиг 15 лет, то добровольное согласие на стоматологическое лечение подписывает его законный представитель после доведения до него информации по здоровью несовершеннолетнего потребителя медицинской услуги, в том числе результата обследования, выявленных заболеваниях, плану врачебной помощи, рисках и последствиях, необходимых видах и способах процедур и обследований.

В этом случае документ содержит сведения о том, что законный представитель вправе получать информацию о здоровье ребенка, а также может полностью или частично отказаться от некоторых видов врачебного вмешательства, и о том, что проинформирован о последствиях отказа.

Подписав документ, представитель соглашается на проведение лечебных или диагностических процедур в отношении несовершеннолетнего потребителя. Представитель собственноручно вносит в документ свои ФИО и ФИО ребенка, а также ставит свою подпись, указывает дату.

Несовершеннолетние пациенты, достигшие возраста 15 лет, вправе самостоятельно подписывать информированное согласие.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (терапевтическая стоматология)

Основание Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны Здоровья граждан в Российской Федерации»)

Я, пациент(ка) ______, информирован(а) лечащим врачом о состоянии здоровья на момент моего обращения за медицинской помощью и получил(а) разъяснения по поводу диагноза (предварительного диагноза) ________.

Я, получил(а) информацию об особенностях течения заболевания, вероятной длительности лечения, о методах лечения, примерной стоимости, о вероятном прогнозе заболевания. Мне предложен план обследования и лечения, даны полные разъяснения о характере, целях и продолжительности, о возможных неблагоприятных эффектах диагностических процедур, а также о том, что предстоит делать мне во время их проведения.

Мне разъяснено, что я должен(на) пройти обязательные диагностические исследования для назначения лечения, адекватного состоянию моего здоровья на настоящий момент. В процессе лечения могут проводиться дополнительные диагностические исследования, как для контроля лечения, так и для выявления другой патологии. План лечения:___________

Мне объяснено и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления основного плана лечения выяснится необходимость в частичном или полном изменении данного плана лечения, включая дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.

Риск при проведении лечения и возможные последствия:

1. Размеры кариозной полости (в том числе и под старой пломбой) невозможно точно определить до ее раскрытия. Соответственно, говорить точно об объёмах и методах восстановления разрушенного зуба (пломба, вкладка, коронка) можно будет только после полного удаления кариозных тканей. В некоторых случаях зубы, имеющие значительные поражения, не могут быть восстановлены и подлежат удалению.

Читать еще:  Что делать в домашних условиях, если болит зуб и что можно предпринять

При восстановлении эстетических показателей врачей руководствуется классическими параметрами формы зубов, но часто объективные клинические данные пациента (цвет и объём оставшейся зубной ткани реставрируемого зуба, цвет и форма рядом стоящих зубов, состояние прикуса и т.д.), накладывают ограничения на достижение эстетического результата, ожидаемого пациентом.

После постановки пломбы в ходе лечения кариеса возможен временный дискомфорт в зубе (постоперативная чувствительность). При постановке пломбы в случае глубокого кариеса , в течение нескольких дней может появиться боль в зубе, если в пульпе уже есть необратимое воспаление, протекавшее до лечения бессимптомно. В этом случае потребуется эндодонтическое лечение зуба. При лечении кариеса возможно вскрытие полости зуба, если между ней и кариозной полостью ткани полностью размягчены инфекционным процессом. В этом случае потребуется эндодонтическое лечение зуба.

2. Имеется определенный процент(5-10%) неудач эндодонтического лечения, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии и даже удаления зуба. В случае лечения каналов зубов с периапикальной патологией (гранулёма, киста) можно говорит только об условном лечении без каких-либо гарантий. Во время лечения корневых каналов возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня. Хотя это происходит редко, тем не менее такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и повлечь за собой потерю зуба.

3. При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, что связано:

– с невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо металлический или стекловолоконный штифт из корневого канала;

– с сильной кальцификацией корневых каналов , что повышает вероятность возникновения различных осложнений ( перфораций, поломки инструментов). При лечении искривлённых корневых каналов также имеется более высокий процент поломки инструментов, перфораций и переломов корня. Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии.

4. Если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, либо являющегося опорой несъёмного или съёмного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба может произойти повреждение ортопедической конструкции (например, перелом коронки), либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также возможно её необратимое повреждение). Также, при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению.

5. Даже при успешном завершении эндодонтической терапии нельзя гарантировать, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем.

Доктор также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения, в противном случае последнее может потерпеть неудачу ( что может стать причиной потери зуба, либо потребовать перелечивания корневых каналов). Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества эндодонтического лечения в будущем и обязуюсь приходить на контрольные осмотры.

Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, потеря зуба, а также системные проявления заболевания.

Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов), отсутствие лечения как такового. При отбеливании зубов невозможно оценить степень осветления зубов (зуба) до проведения курса отбеливания. Возможно, потребуется несколько курсов отбеливания для достижения желаемого результата. Для сохранения достигнутого результата необходимо периодически повторять курс отбеливания. Отбеливающий состав вызывает временное повышение чувствительности зубов.

Мною дано согласие на осуществление местной анестезии, мне ясны и понятны возможные риски и осложнения, связанные с местной анестезией: поломка иглы, боль и жжение при инъекции, длительная или постоянная парестезия, тризм, гематома, инфекция, отёк, повреждение и некроз тканей, парез лицевого нерва, системные, токсические, аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока), травмирование мягких тканей щеки, языка, губы в результате накусывания во время действия анестезии при несоблюдении рекомендаций лечащего врача.

Выбор анестезиологического пособия я доверяю своему лечащему врачу, информирующему меня о последствиях и нежелательных результатах анестезии.

Я извещен(а) о необходимости соблюдения мной режима в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении моего самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных препаратов например, для лечения простуды, гриппа, головной боли и т.п.).

Я извещен(а), что несоблюдение рекомендаций врача, режима приёма препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесённых мною заболеваниях и имевших место осложнениях заполнена мною лично и содержащаяся в ней информация достоверна.

Мне известно, что медицинская услуга относится к категории опасных, и возможные осложнения в процессе лечения зависят не только от медицинского вмешательства, но и от состояния моего организма.

Мне разъяснены последствия в случае моего отказа от медицинского вмешательства, в том числе течение заболевания. Мне известно, что отказ от медицинского вмешательства в соответствии с действующим законодательством оформляется в медицинской документации и подписывается мною, а так же медицинским работником.

Читать еще:  Профилактика заболеваний зубов и десен — гигиена полости рта

Информация о состоянии моего здоровья может быть сообщена:(Ф.И.О, адрес, телефон).

Я имел(а) возможность задать интересующие меня вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил(а) на них удовлетворительные ответы.

Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Я разрешаю( не разрешаю) использовать информацию о своем заболевании в научных целях, использовать эти сведения в учебном процессе, для публикации в научной литературе.

Заполните форму прямо сейчас

и получите консультацию
и план лечения бесплатно! *

Администратор перезвонит вам в течение 3 минут.

* – подробности уточняйте у администраторов клиники.

Информированное добровольное согласие на седацию

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА СЕДАЦИЮ

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

1. Я,____________________________________________________________________________________,

соглашаюсь с тем, что седацию будет проводить врач-анестезиолог-реаниматолог Комченков Сергей Анатольевич.

2. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о предстоящей процедуре и сути метода седации, подобранного для меня с учетом результатов предварительного обследования и сведений о состоянии моего здоровья.

2.1. Седация – состояние, вызванное лекарственными препаратами, позволяющее пациентам избегать дискомфортных ощущений при проведении тех или иных болезненных манипуляций и процедур на фоне стабильных показателей гемодинамики и дыхания, с сохранением способности адекватно реагировать на словесные команды или тактильную стимуляцию.

2.2. Возможно изменение тактики и метода седации при изменении состояния Пациента и/или хода операции, а также использование дополнительных средств мониторинга.

2.3. Необходимо точно соблюдать дооперационные назначения и рекомендации врача-анестезиолога-реаниматолога, поскольку их невыполнение может стать причиной развития местных и (или) общих осложнений во время проведения седации.

2.4. Перед процедурой необходимо:

  • снять съемные зубные протезы, контактные линзы, очки и часы, передав все снятое доверенному лицу;
  • удалить губную помаду, косметику, тушь для ресниц.

2.5. Особенности периода после седации (в течение нескольких часов):

преходящая сонливость и нарушение внимания;

  • головная боль и головокружение;
  • болезненные ощущения в области операционного вмешательства в послеоперационном периоде;
  • изменение настроения (замкнутость, расторможенность).

2.6. Возможные осложнения после седации:

Применение любой анестезии связано с риском осложнений, которые могут быть обусловлены состоянием здоровья Пациента, а также невыявленными заболеваниями.

Несмотря на всестороннюю профилактику осложнений, осуществляемую персоналом с целью свести риск их появления к минимуму, во время и после седации возможно развитие:

  • аллергических реакций на применяемые препараты;
  • общехирургических осложнений (кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия);
  • специфических осложнений, характерных для данного вида анестезиологического пособия.

2.7. Режим поведения после седации и выписки из клиники:

  • нельзя управлять автомобилем и другими опасными для жизни механизмами в течение 24 часов
  • не рекомендуется планировать в этот день мероприятия, требующие повышенной умственной активности (принятие важных решений, публичные выступления);
  • необходимо ограничить физическую активность, соблюдать режим питания, принимать препараты, назначенные Врачом.

3. Я даю согласие:

3.1. На все подготовительные мероприятия

3.2. На расширение и углубление, в случае необходимости, анестезиологического пособия в процессе лечения.

3.3. На любые медицинские действия, которые врач сочтет необходимыми для улучшения моего состояния в процессе лечения и в раннем периоде после седации.

4. Я понимаю необходимость нахождения в клинике в течение всего рекомендуемого времени.

5. Я предупрежден (а) о том, что при сокрытии мной информации о состоянии моего здоровья клиника не несет ответственности за развитие возможных осложнений.

6. Я поставил(а) в известность Врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем, в том числе:

  • об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов, препаратов бытовой химии, пыльцы цветов;
  • обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях;
  • об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня;
  • о принимаемых лекарственных средствах;
  • сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических, психотропных и токсических средств.

7. Я обязуюсь выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме, не нарушать режим, соблюдать индивидуальный рекомендованный план лечения. Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций лечащего врача.

8. Мне названа и со мной согласована стоимость седации.

9. Мною были заданы Врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях седации и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.

10. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты Пациента.

11. Я понимаю назначение данного документа, имеющего юридическую силу и являющегося частью медицинской карты Пациента.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

«____» _______________ 20______г. ______________/________________________________________________________

подпись ФИО полностью

Я свидетельствую, что разъяснил(а) пациенту суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения предстоящего лечения, дал(а) ответы на все вопросы.

_____________________________/ Комченков Сергей Анатольевич

Читать еще:  Как лечить клиновидный дефект зубов: причины, лечение, фото, профилактика

подпись врача-анестезиолога-реаниматолога ФИО врача

Если Пациент несовершеннолетний (до 15 лет), то информированное согласие на седацию подписывает законный представитель Пациента:

(Ф.И.О. Законного представителя пациента)

Подпись законного представителя Пациента__________________________________

Информированное добровольное согласие на седацию

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА СЕДАЦИЮ

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

1. Я,____________________________________________________________________________________,

соглашаюсь с тем, что седацию будет проводить врач-анестезиолог-реаниматолог Комченков Сергей Анатольевич.

2. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о предстоящей процедуре и сути метода седации, подобранного для меня с учетом результатов предварительного обследования и сведений о состоянии моего здоровья.

2.1. Седация – состояние, вызванное лекарственными препаратами, позволяющее пациентам избегать дискомфортных ощущений при проведении тех или иных болезненных манипуляций и процедур на фоне стабильных показателей гемодинамики и дыхания, с сохранением способности адекватно реагировать на словесные команды или тактильную стимуляцию.

2.2. Возможно изменение тактики и метода седации при изменении состояния Пациента и/или хода операции, а также использование дополнительных средств мониторинга.

2.3. Необходимо точно соблюдать дооперационные назначения и рекомендации врача-анестезиолога-реаниматолога, поскольку их невыполнение может стать причиной развития местных и (или) общих осложнений во время проведения седации.

2.4. Перед процедурой необходимо:

  • снять съемные зубные протезы, контактные линзы, очки и часы, передав все снятое доверенному лицу;
  • удалить губную помаду, косметику, тушь для ресниц.

2.5. Особенности периода после седации (в течение нескольких часов):

преходящая сонливость и нарушение внимания;

  • головная боль и головокружение;
  • болезненные ощущения в области операционного вмешательства в послеоперационном периоде;
  • изменение настроения (замкнутость, расторможенность).

2.6. Возможные осложнения после седации:

Применение любой анестезии связано с риском осложнений, которые могут быть обусловлены состоянием здоровья Пациента, а также невыявленными заболеваниями.

Несмотря на всестороннюю профилактику осложнений, осуществляемую персоналом с целью свести риск их появления к минимуму, во время и после седации возможно развитие:

  • аллергических реакций на применяемые препараты;
  • общехирургических осложнений (кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия);
  • специфических осложнений, характерных для данного вида анестезиологического пособия.

2.7. Режим поведения после седации и выписки из клиники:

  • нельзя управлять автомобилем и другими опасными для жизни механизмами в течение 24 часов
  • не рекомендуется планировать в этот день мероприятия, требующие повышенной умственной активности (принятие важных решений, публичные выступления);
  • необходимо ограничить физическую активность, соблюдать режим питания, принимать препараты, назначенные Врачом.

3. Я даю согласие:

3.1. На все подготовительные мероприятия

3.2. На расширение и углубление, в случае необходимости, анестезиологического пособия в процессе лечения.

3.3. На любые медицинские действия, которые врач сочтет необходимыми для улучшения моего состояния в процессе лечения и в раннем периоде после седации.

4. Я понимаю необходимость нахождения в клинике в течение всего рекомендуемого времени.

5. Я предупрежден (а) о том, что при сокрытии мной информации о состоянии моего здоровья клиника не несет ответственности за развитие возможных осложнений.

6. Я поставил(а) в известность Врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем, в том числе:

  • об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов, препаратов бытовой химии, пыльцы цветов;
  • обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях;
  • об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня;
  • о принимаемых лекарственных средствах;
  • сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических, психотропных и токсических средств.

7. Я обязуюсь выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме, не нарушать режим, соблюдать индивидуальный рекомендованный план лечения. Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций лечащего врача.

8. Мне названа и со мной согласована стоимость седации.

9. Мною были заданы Врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях седации и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.

10. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты Пациента.

11. Я понимаю назначение данного документа, имеющего юридическую силу и являющегося частью медицинской карты Пациента.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

«____» _______________ 20______г. ______________/________________________________________________________

подпись ФИО полностью

Я свидетельствую, что разъяснил(а) пациенту суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения предстоящего лечения, дал(а) ответы на все вопросы.

_____________________________/ Комченков Сергей Анатольевич

подпись врача-анестезиолога-реаниматолога ФИО врача

Если Пациент несовершеннолетний (до 15 лет), то информированное согласие на седацию подписывает законный представитель Пациента:

(Ф.И.О. Законного представителя пациента)

Подпись законного представителя Пациента__________________________________

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector