Кариес постоянных зубов — стр. 2
Алгоритм лечения кариеса молочных зубов и постоянных зубов с несформированными верхушками.
Таблица 7.1 Схема-перечень мероприятий при лечении кариеса
Консервативное лечение | Оперативное лечение |
Комплексное обследование Реминерализующая терапия (проводится курсом) Выявление и лечение хронических заболеваний Местное применение препаратов фтора Герметизация фиссур Воздействие антисептическими растворами с образованием защитной пленки Подбор диеты Обучение гигиене полости рта Сошлифовывание краев кариозной полости Назначение средств, повышающих кариесрезистнестность | Психологическая и медикаментозная подготовка ребенка к лечению Обезболивание Раскрытие, расширение кариозной полости Некротомия Формирование кариозной полости Медикаментозная обработка кариозной полости Наложение изолирующей подкладки Наложение постоянной пломбы Шлифование и полирование пломб |
- 42. Начальный, поверхностный и средний кариес постоянных зубов с несформированными корнями. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение.
Особенности кариеса несформированных постоянных зубов:
1. Быстро развивается.
2. Сопровождается болевыми ощущениями.
3. Внешне пятна и кариозные полости могут не визуализироваться, так как находятся под слоем зубного налета.
4. Кариес постоянных зубов у детей очень часто сопровождается такими осложнениями, как пульпит и периодонтит.
5. В болезненный процесс может быть вовлечено сразу несколько зубов.
Следует отметить, что в период формирования постоянных зубов у детей чаще всего возникает хронический тип кариеса. Из-за увеличенной пульпарной камеры пульпа находится под угрозой возникновения воспалительного процесса. Самые первые постоянные зубы, которые подвергаются нападкам болезнетворных бактерий — это маляры, а точнее их жевательная поверхность. Обычно за едва заметной черной точкой открывается вход в огромную кариозную полость, о которой ни ребенок, ни его родители могут даже не догадываться.
Профилактика кариеса постоянных несформированных зубов
Снизить риск развития кариеса у детей младшего школьного возраста помогают ежедневные гигиенические процедуры по очищению полости рта, правильное питание, исключение из рациона большого количества сладостей и мучных изделий, жевание жевательной резинки сразу после еды, профилактические стоматологические осмотры.
Алгоритм лечения кариеса молочных зубов и постоянных зубов с несформированными верхушками.
3.2.1. В стадии пятна:
3.1.1.1. Первый вариант
3.2.1.1.1. Очистка поверхности зуба от налета;
3.2.1.1.2. Изоляция от влаги;
3.2.1.1.3. Обработка поверхности зуба 0,5— 1 % раствором перекиси водорода;
3.2.1.1.5. Аппликация реминерализирующими препаратами в течение 15—20 минут (10% р-р глюконата кальция, 3% р-р “Ремодента”);
1.2.1.1.6. Высушивание поверхности зуба в течение 3—5 минут;
1.2.1.1.7. Нанесение фторсодержащих препаратов (2% р-р фторида натрия, Sol. Fluocali, Fluocal-gel);
1.2.1.1.8. Высушивание поверхности зуба в течение 3—5 минут.
·
Курс реминерализующей терапии состоит из 10—15 процедур и осуществляется в течение 3—4 недель. Далее проводится диспансерное наблюдение.
^ 3.1.1.2. Второй вариант
·
Глубокое фторирование эмали “по Кнаппвосту”.
3.1.1.2.1. Механическая обработка поверхности вращающейся щеточкой.
3.1.1.2.2. Высушивание поверхности струёй воздуха;
3.1.1.2.3. Поквадрантная обработка поверхности с помощью тампона и жидкости № 1 “Эмаль-герметизирующего ликвида” (HUMANCHEMIE) и течение 5—10 секунд (всего 30 секунд);
3.1.1.2.4. Взбалтывание жидкости №2 “Эмаль-герметизирующего (HUMANCHEMIE) в течение 5—7 секунд;
3.1.1.2.5 Поквадрантная обработка поверхности с помощью тампона и жидкости №2 “Эмаль-герметизирующего ликвида” (HUMANCHEMIE) в течение 5—10 секунд (всего 30 секунд);
3.1.1.2.6. Прополаскивание полости рта.
·
Курс реминирализующей терапии с использованием “Эмаль-герметизирующего ликвида” (HUMANCHEMIE) состоит из двух, максимум трех сеансов с интервалами 1—2 недели.
^ 3.2.2. Поверхностный кариес:
3.2.2.1. Обезболивание (по усмотрению врача);
3.2.2.2. Препарирование тканей в пределах эмали;
3.2.2.3. Изоляция от влаги, высушивание;
3.2.2.4. Нанесение кондиционера, подсушивание;
3.2.2.5. Нанесение адгезивной системы;
3.2.2.6. Нанесение компомера.
·
По возрастным и психоэмоциональным показаниям проводится метод серебрения (Приложение 1).
^ 3.2.3. Средний кариес:
3.2.3.1. Очистка поверхности зуба от налета;
3.2.3.3. Изоляция от влаги;
3.2.3.4. Препарирование тканей;
·
Измененные ткани иссекаются полностью;
3.2.3.5. Нанесение кондиционера, подсушивание;
3.2.3.6. Нанесение адгезивной системы;
3.2.3.7. Нанесение компомера;
·
Светоотверждаемый материал вносится послойно, толщина слоя не более 2 мм.
3.2.3.8. Шлифование, коррекция окклюзии (алмазные головки различной формы, 12-ти и 30-ти гранные отделочные и полировочные боры различной конфигурации);
3.2.3.9. Полирование (резиновые или силиконовые головки, финиры и полиры, отделочные и полировочные диски, межпроксимальные полоски, полировочные средства).
^ 3.2.4. Средний углубленный кариес:
3.2.4.1. Очистка поверхности зуба от налета;
3.2.4.3. Препарирование тканей зуба, формирование полости;
·
Измененные ткани иссекаются полностью;
3.2.4.4. Изоляция от влаги, высушивание;
3.2.4.5. Медикаментозная обработка полости зуба;
3.2.4.6. Наложение лечебной прокладки;
·
Прокладочный материал вносится точечно, на место проекции рога пульпы;
3.2.4.7. Наложение изолирующей прокладки (СИЦ);
3.2.4.8. Нанесение кондиционера;
3.2.4.9. Нанесение адгезивной системы;
3.2.4.10. Нанесение компомера;
·
Светоотверждаемый материал вносится послойно, толщина слоя не более 2 мм.
3.2.4.11. Шлифование, коррекция окклюзии (алмазные головки различной формы, 12-ти и 30-ти гранные отделочные и полировочные боры различной конфигурации);
3.2.4.12. Полирование (резиновые или силиконовые головки, финиры и полиры, отделочные и полировочные диски, межпроксимальные полоски, полировочные средства);
·
Дополнительные манипуляции (в зависимости от локализации и вида поражения):
3.2.4.13. Ретракция десны (полость V класса и клиновидный дефект);
3.2.4.14. Наложение матрицы (матрицедержатели, клинья) при формировании контактного пункта;
3.2.5. Глубокий перфоративный кариес.
·
Во временных и в постоянных зубах с незаконченным формированном корней, эта форма патологии соответствует клинике пульпита и периодонтита и лечится соответственно.
43. Неполный вывих зуба: определение, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Кариес постоянных зубов
При кариесе постоянных зубов у школьников 6-7 лет кариесом в первую очередь поражаются первые моляры, или шестые зубы, как их называют врачи. При этом кариозные полости возникают на жевательных поверхностях зубов, в их естественных углублениях — фиссурах. Часто имеется точечное входное отверстие, которое ведет в большую кариозную полость, заполненную размягченным дентином.
У детей среднего школьного возраста наиболее часто кариесом поражаются боковые поверхности центральных резцов и нёбные ямки этих зубов, а также боковые поверхности премоляров. Часто такие премоляры выглядят здоровыми, и только измененный цвет эмали в боковой зоне указывает на наличие полости в дентине. Эти кариозные поражения получили у врачей название «скрытый», «светящийся» кариес. Поражение премоляров более вероятно у школьников, которые уже имеют пломбы на молярах.
У подростков и старших школьников при острых и хронических соматических заболеваниях, гормональных сдвигах, заболеваниях крови может развиться так называемый «острый кариес», при котором одномоментно, быстро и бессимптомно образуются множественные кариозные поражения в десяти и более зубах. При этом полости локализуются на передних поверхностях зубов, чаще в придесневой зоне, а также в молярах и премолярах. Множественное одномоментное размягчение зубов свидетельствует о нарушении обмена кальция в организме, что требует специального обследования и лечения у педиатра.
Развитие кариеса связано с рядом факторов. Выделяют три основных причины разрушения зубов:
- * высокая загрязненность полости рта микроорганизмами;
- * изменение состава и количества слюны;
- * недостаточная прочность зубных тканей.
Среди микроорганизмов, образующих налет на поверхностях и в ямках зубов, наиболее агрессивными являются кислотообразующие стрептококки. Стрептококки — очень мелкие микробы в виде шариков, собранных в цепочки, которые «разъедают» эмаль и дентин, вызывая их размягчение с резким уменьшением прочности зуба, и как результат — кариес. Обычно зубной налет прикрепляется к наиболее шероховатой поверхности зубов, бороздкам, ямкам, трещинам и старым пломбам. Скопления зубного налета на поверхности зубов бывают у детей, которые не чистят зубы и в то же время употребляют много конфет, печенья, макарон, картофельного пюре. Микроорганизмы кариозной полости и их яды (токсины) постепенно проникают в середину зуба — пульпу, и тогда развивается пульпит. Затем по основным широким и дополнительным узким каналам микроорганизмы и их яды попадают в костную ткань лупки, вызывая воспаление околокориевой костной ткани — периодонтит. Разрушение зуба начинается с растворения эмали, а заканчивается заселением микроорганизмами костной лунки. А это уже может быть началом воспаления челюстных костей — остеомиелита. Поэтому лечение кариеса является одновременно и профилактикой осложнений, которые могут принести большой вред.
Слюна смывает остатки пищи и постоянно участвует в минерализации эмали. Она является важной биологической жидкостью. Если вырабатывается мало слюны, то риск развития кариеса увеличивается. На повышение количества микрофлоры во рту оказывает влияние и недостаток активного антимикробного белка — секреторного иммуноглобулина А, который находится в слюне и слюнных железах, а также вырабатывается в слизистой оболочке полости рта и желудочно-кишечного тракта. Секреторный иммуноглобулин А способствует выведению ненужных микроорганизмов из организма через желудочно-кишечный тракт. Поэтому у детей с нарушениями иммунитета и поражением кишечника бывает много кариозных зубов.
Для того чтобы увеличить количество слюны, смывающей остатки пищи, врачи рекомендуют после еды 3-4 раза в день употреблять жевательную резинку. Для устранения налета на зубах обычно производится чистка зубов и полоскание рта после еды. Эти простые приемы уже являются эффективной мерой предупреждения развития кариеса.
Разрушающему воздействию микроорганизмов препятствуют крепкая эмаль и дентин. Прочность зубных тканей зависит от количества в них фторапатитов, а также от наличия кальция, фосфора, цинка, меди, магния и других элементов. Чем прочнее эмаль и дентин, тем медленнее они будут разрушаться под действием кислот микроорганизмов. Прочность эмали и дентина, помимо наследственных факторов, определяется составом питьевой воды, которую употребляет ребенок с детства, а также зависит от минерального состава пищи, которую ребенок получает с рождения. Прочность этих тканей может уменьшаться при различных соматических заболеваниях, вызывающих нарушение обмена веществ и перераспределение кальция. На прочность зубов могут влиять климат и количество солнечных дней в году, так как ультрафиолетовые лучи способствуют выработке витамина D, улучшающего фосфорно-кальциевый обмен. Установлено, что у детей зубы не такие крепкие, как у взрослых, что связано с недостаточной общей минерализацией костных тканей и незаконченным ростом зубов, поэтому при наличии провоцирующих факторов развитие кариеса идет гораздо быстрее, чем у взрослых.
Целостность эмали может быть нарушена из-за вредной привычки принимать горячую пищу и запивать ее холодным соком, или есть мороженое и запивать его очень горячим чаем или кофе. От перепада температур на эмали могут появляться трещины, через которые микроорганизмы могут проникать внутрь зуба. Они также могут внедряться в ткани зуба через сколы и отломы части коронки зуба при травме.
6.2. КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
6.2. КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
Клинические признаки кариеса зубов хорошо изучены. В соответствии с изменениями в тканях зуба и клиническим проявлением создано несколько классификаций, в основу которых положены различные признаки.
В классификации ВОЗ (9-й пересмотр) кариес выделен в отдельную рубрикацию.
Классификация кариеса (ВОЗ, 9-пересмотр)
? | кариес эмали, включая «меловое» пятно; |
? | кариес дентина; |
? | кариес цемента; |
? | приостановившийся кариес; |
? | одонтоклазия; |
? | другой; |
? | неуточненный. |
В нашей стране наиболее широкое распространение получила топографическая классификация, в соответствии с которой различают 4 стадии:
? стадия пятна (кариозное пятно);
Сравнение представленных классификаций указывает на их близость. Кариес эмали, включая белое пятно, соответствует двум первым рубрикациям классификации, применяемой в нашей стране. Выделение среднего и глубокою кариеса, в отличие от кариеса дентина и кариеса цемента, обусловлено различием в лечении. Признавая приоритет номенклатуры и классификации ВОЗ, мы используем классификацию. применяемую во всех лечебных учреждениях нашей страны, так как она имеет более четкую характеристику среднего и глубокого кариеса, позволяющею определить необходимый метод лечения.
По клиническому проявлению различают белое и пигментированное (от коричневого до темного) пятно. Установлено, что при кариозном пятне имеет место очаговая деминерализация, которая может протекать интенсивно (белое пятно) и медленно (коричневое пятно).
Клиническими наблюдениями установлено, что характер изменений в эмали (процесс интенсивной или медленной деминерализации) определяет выбор лечения. В этой связи необходимо уточнять характер процесса в кариозном пятне: происходит ли прогрессирующая деминерализация интермиттируюшая или имеет место стабилизация — пигментированное пятно.
Указанная характеристика важна при выборе лечения, о чем будет сказано далее.
В клинической практике применяют также термин «вторичный (рецидивный) кариес», когда кариозная полость возникает рядом с ранее наложенной пломбой, что указывает на погрешность в выполнении проводимого лечения. Однако для проводимого лечения необходимо знать глубину кариозной полости — поверхностный, средний, глубокий кариес.
Некоторые авторы выделяют острую и хроническую формы кариеса. Такое деление с общемедицинских подходов неоправдано, так даже при интенсивно протекающем кариозном процессе с момента деминерализации и до образования дефекта тканей проходит не менее 3–6 мес, что не укладывается в рамки острого патологического процесса, принятого в медицине. Наряду с этим нельзя не отметить различную интенсивность кариозного процесса. В этой связи правильнее говорить о медленно или быстро текущей деминерализации или медленно или быстро текущем кариозном процессе.
Т. В. Виноградова предложила выделить группы детей с компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формами течения кариозного процесса (ненекомпенсированного, суб- и декомпенсированного кариеса, так как компенсация дефекта эмали и дентина наступить не может). Разделение по группам производят в зависимости от количества кариозных поражений.
При компенсированной форме у ребенка индекс КПУ, кп или КПУ+кп (при смешанном прикусе) не превышает среднюю интенсивность кариеса соответствующей возрастной группы в данной климатогеографической зоне. Так, в возрасте 7—10 лет КПУ+кп достигает 5; 11–14 лет — 4,15; 15–18 лет — 6. При субкомпенсированной форме у ребенка индекс КПУ, кп или КПУ+кп равен сумме среднего показателя и трех сигмальных отклонений. В возрасте 7—10 лет КПУ+кп достигает 6–8; 11–14 лет — 5–8; 15–18 лет — 7–9. При декомпенсированной форме у ребенка показатели КПУ, кп или КПУ + кп превышают максимальный показатель субкомпенсированной формы или при меньшем значении КПУ обнаруживаются множественные меловидные пятна. В возрасте 7—10 и 11–14 лет КПУ+кп более 8, а в возрасте 15–18 лег — свыше 9.
Указанное деление на группы позволяет осуществить дифференцированный подход при проведении санации (различная кратность посещений). Недостатком указанною подхода является то, что ребенок не может переместиться в группу меньшей интенсивности кариеса, так как показатель интенсивности кариеса не уменьшается, даже если не будут появляться новые поражения и пациент будет находиться в прежней группе активности кариозного процесса.
Выделяют также так называемое системное поражение зубов кариесом, при котором наблюдается поражение всех или почти всех зубов и локализация поражений в первую очередь в пришеечной области.
Множественный кариес
Множественный (генерализованный, цветущий) кариес – это острая форма заболевания, при которой одновременно разрушается от 6-ти до 20-ти зубов. А на одной коронке появляется сразу несколько кариозных «дырок».
Развивается при пониженном иммунитете, когда организм сильно истощен и не способен бороться с бактериями во рту. Обычно это признак инфекционных болезней, эндокринных нарушений, нервно-соматических или тяжелых хронических недугов.
Симптомы заболевания
Характерный признак: быстрое течение, в течение 6-10 месяцев у человека разрушаются практически все зубы.
Диагностировать болезнь можно по таким признакам:
- поражение большого количества зубов;
- наличие сразу нескольких кариозных очагов на разных поверхностях одного зуба;
- чувствительность к горячей, холодной, сладкой и кислой пище;
- дискомфорт и болезненность во время приема еды и чистки зубов;
- постоянный неприятный запах изо рта;
- образование кариозных полостей на устойчивых зонах – клыках и резцах;
- поражение зубов в придесневой области, где эмаль тоньше (множественный кариес корней).
Диагноз ставят по индексу КПУ. Он обозначает количество зубных поверхностей, которые имеют кариозные очаги или были ранее пломбированы. При цветущей форме индекс КПУ у детей составляет 5 и более, а у взрослых – 6 и более.
Как правило, у пациентов наблюдается повышенная вязкость слюны. Слюноотделение становится очень скудным, ощущается постоянная сухость во рту. Ротовая жидкость – природный очиститель. Она защищает эмаль от бактерий и кислот, а также насыщает ее полезными микроэлементами – кальцием, фтором, фосфором.
При пониженном слюноотделении происходит деминерализация эмали, начинается разрушение буквально всех зубов.
Еще один признак – выпадение ранее поставленных пломб, это происходит уже через месяц после их установки. Под пломбой образуется вторичный кариозный очаг, эмаль размягчается, и слабнет фиксация пломбировочного материала.
Причины генерализованного кариеса у детей
Осложненный кариес чаще возникает у детей дошкольного возраста. Это объясняется тем, что эмаль молочных зубов тонкая и пористая, а в слюне еще недостаточно иммуноглобулинов (защитных антител). Как правило, болезнь начинается на фоне снижения общего иммунитета – после ангины, ОРВИ, туберкулеза.
Дети, истощенные системными заболеваниями, с эндокринными нарушениями, сахарным диабетом или врожденным пороком сердца находятся в группе риска.
Такие серьезные недуги, как болезнь Дауна, Брутона, мраморная болезнь (поражение костей), диффузная склеродермия также сопровождаются обширным кариесом. При этом зубы ребенка разрушаются очень быстро.
Тяжелый рахит приводит к нарушению росту зубочелюстной системы, недостаточной минерализации эмали, а также появлению раннего кариеса. В данном случае нарушается фосфорно-кальциевый обмен в организме, развивается гипокальциемия (снижение кальция в плазме крови). И в первую очередь страдают именно зубы ребенка.
Бутылочный кариес у малышей до 3-х лет тоже имеет цветущую форму. Он возникает из-за того, что родители дают ребенку перед сном бутылочку, наполненную молоком или сладким напитком. Это приводит к скоплению пищевых остатков и бактериального налета во рту.
Генерализованный кариес иногда возникает у подростков вследствие гормональной перестройки и снижения защитных сил организма.
Дети, у которых были или сейчас есть очаги этой формы кариеса, должны находиться на диспансерном учете и регулярно проходить осмотры у стоматолога и педиатра.
Цветущий кариес у взрослых
Цветущий кариес у взрослых пациентов – это сигнал о серьезных проблемах в организме. Среди возможных причин – нарушение функций слюнных желез, нервно-соматические заболевания, хронические болезни пищеварительного тракта и эндокринной системы, последствия лучевой терапии.
Стоматологи также выделяют 3 локальных фактора, которые способствуют развитию генерализованной формы кариеса:
- Наличие кариесогенной микрофлоры во рту – как следствие плохой гигиены ротовой полости.
- Употребление большого количества легкоусвояемых углеводов – сахароза, лактоза и другие углеводы остаются на зубах и служат пищей для бактерий.
- Низкая резистентность (устойчивость) эмали – причина этому – потеря минералов, снижение pH слюны, употребление кислой и другой агрессивной пищи и пр.
Среди неблагоприятных общих факторов – дефицит витаминов и минералов в пище и питьевой воде, опасные диеты, влияние экологической ситуации, работа на вредном производстве, сильные стрессы и пр.
Лечение
Лечение проводится комплексно как у детей, так и у взрослых. Местная терапия у стоматолога включает пломбирование всех кариозных очагов.
Этапы
- Препарирование кариозных тканей бормашиной под местной анестезией. Вычищение размягченного дентина.
- Промывание полости раствором антисептика – хлоргексидина или пероксид водорода.
- Заполнение полости пломбировочным материалом – для молочных зубов применяются цементы, содержащие фториды, а для постоянных – фотополимерные композиты.
Пломбирование кариозных зубов занимает больше часа. При начальной стадии заболевания у детей применяют щадящую технику серебрения. Пораженные участки эмали обрабатывают раствором нитрата серебра. Препарат мгновенно уничтожает кариозную микрофлору, развитие кариеса приостанавливается. Процедура безболезненная, длится пару минут, однако потом зубы становятся черными, и выглядит это некрасиво.
Меры профилактики
Профилактика направлена на укрепление общего состояния здоровья, а также на защиту зубов от негативных внешних факторов.
Рекомендации
- чистите зубы как минимум 2 раза в день, используйте противокариозные зубные пасты;
- правильно питайтесь, употребляйте больше овощей и фруктов, зерновых, молочных продуктов;
- ограничьте употребление легко усваиваемых углеводов – сладостей, мучных изделий;
- своевременно лечите соматические заболевания, не запускайте хронические недуги;
- если вы не можете самостоятельно преодолеть стресс или депрессию, обратитесь к психологу или психотерапевту;
- раз в 3-6 месяцев посещайте стоматолога для профилактических осмотров.
Полезными будут местные физиотерапевтические процедуры, например, электрофорез препаратов кальция и фтора. Раз в полгода желательно делать реминерализацию эмали (глубокое фторирование) в кабинете стоматолога.
Предлагаем детально ознакомиться с тем, что такое бутылочный кариес и как его лечить.