Aruchat.ru

Как проводится диф диагностика среднего кариеса

Дифференциальная диагностика среднего и глубокого кариеса.

Основывается на жалобах больного, глубине и размерах кариозной полости, чувствительности различных её участков при зондировании. Особенно внимательно необходимо подходить к оценке кариозной полости, размещённой на контактных поверхностях нижних фронтальных зубов, где вследствие небольшой толщины твёрдых тканей глубокий кариес имеет небольшие ли­нейные размеры в глубину. При остром глубоком кариесе после осторожной некрэктомии размягчённого дентина на дне полости начинает просвечиваться розового цвета пульпа.

Поверхностный кариес может напоминать гипоплазию с на­личием эрозий, ямочек и борозд на поверхности эмали. Большинство признаков, по которым они различаются, подобны дифференциальным отличиям, свойственным начальному кариесу: характерное расположение, время возникновения (до или после прорезывания зубов), динамика развития дефектов, одновременность поражения различных групп зубов. Кроме того, для гипоплазии характерным является своеобразное поперечно-линейное смещение ямок и борозд на коронках зубов. Поверхность гипопластических дефектов плотная, блестящая, при зондировании болезненная, размягчения твёрдых тканей и нависающих краёв эмали не наблюдается. При нанесении красителя (метиленового синего, например) деминерализованные при кариесе твёрдые ткани зубов окрашиваются, в гипопластические же дефекты краситель не проникает. Следует помнить, что в местах дефектов твёрдых тканей при гипоплазии часто может развиваться кариес, но в этих случаях можно наблюдать появление в глубине дефекта размягчения твёрдых тканей зубов, болезненность при зрндировании и от химических раздражителей.

Дифференциальная диагностика среднего кариеса. Средний кариес дифференцируют с клиновидным дефектом, который локализуется у шейки зуба, имеет плотные стенки и характерную форму клина, протекает бессимптомно; с хроническим верхушечным периодонтитом, который может протекать так же бессимптомно, как и средний кариес: отсутствие болевых ощущений при зондировании по эмалево-дентинной границе, отсутствие реакции на температурные и химические раздражители. Препарирование кариозной полости при среднем кариесе болезненно, а при периодонтите нет, так как пульпа некротизирована. Пульпа зуба при среднем кариесе реагирует на ток силой 2—6 мкА, а при периодонтите — на ток силой более 100 мкА. На рентгенограмме при хроническом верхушечном периодонтите обнаруживается равномерное расширение периодонтальной щели, деструктивные изменения костной ткани в области проекции верхушки корня.

30. Этапы оперативно-восстановительного лечения среднего кариеса.

Лечение среднего кариеса. При среднем кариесе препарирование кариозной полости является обязательным. Лечение складывается из инструментальной обработки эмали и дентина, образующих стенки и дно кариозной полости, и ее последующего заполнения пломбой или вкладкой. Оперативное иссечение некротизированных и разрушенных в результате кариозного процесса тканей зуба состоит в удалении функционально неполноценных и инфицированных тканей зуба, неспособных к регенерации. Как и всякое вмешательство, оперативная обработка твердых тканей зубов должна проводиться безболезненно. Лечение среднего кариеса сводится к соблюдению общих принципов и этапов препарирования и пломбирования зубов.

Обезболивание вмешательств на твердых тканях зубов. Для достижения безболезненной оперативной обработки твердых тканей зубов наряду с известными правилами их щадящей инструментальной обработки (прерывистая обработка, высокие обороты, использование острых боров, хорошо центрированных наконечников) существуют различные методы собственно обезболивания. Безболезненность вмешательств на зубах достигается также психотерапевтическими средствами.

Болезненность или безболезненность обработки зубов бором во многом зависит от состояния зуба и локализации полости. Известно, что передние зубы более чувствительны к боли, чем жевательные. Особенно чувствительны к обработке область эмалево-дентинного соединения и участки близ шейки зуба. Вмешательства, не связанные с иссечением непораженных твердых тканей, как правило, выполняются безболезненно. Когда же проводят расширение полости и особенно ее формирование для восстановления вкладками, обезболивание необходимо.

Наиболее распространенные виды обезболивания при кариесе – аппликационная анестезия (анестетик вводят в кариозную полость на ватном тампоне на 3-5 мин.), и инъекционная анестезия, которая бывает инфильтрационной (пропитывание тканей анестетиком) и проводниковой. К общей анестезии при лечении кариеса прибегают в исключительных случаях. Важное значение имеет психопрофилактика боли и премедикация. Для уменьшения чувства страха и чрезмерной возбудимости применяют транквилизаторы, анальгетики, седативные вещества.

Этапы препарирования кариозной полости:

Раскрытие кариозной полости. Этап заключается в удалении нависающих краев эмали, не имеющих опоры на дентин.

Цель – создание полного доступа ко всем некротизированным и деминерализованным тканям.

Критерий – отсутствие подрытых краев эмали.

Для иссечения нависающих краев эмали пользуются шаровидным или фиссурным борами небольших размеров.

Расширение полости. Этот этап ставит целью удалить размягченный и пигментированный дентин, что необходимо для предупреждения дальнейшего распространения кариозного процесса. Используют экскаватор, шаровидные и обратноконусные боры на малых оборотах бормашины.

Критерий– обработанная полость не должна иметь пигментированного и размягченного дентина.

Производится окончательное удаление пораженных тканей эмали и дентина. Целесообразно использовать фиссурные и шаровидные боры.

Критерий – плотность при зондировании стенок и дна.

Формирование кариозной полости.

Цель– создание наилучших условий для фиксации пломбировочного материала.

Принципы формирования полости.

Стенки кариозной полости отвесные и плотные.

Дно – плоское и крипитирующее при зондировании.

Угол между стенками и дном сформированной полости составляет 90°.

Сформированная полость может иметь различную конфигурацию: треугольную, прямоугольную, гантелевидную, крестообразную, овальную и т. д.

Любая сформированная кариозная полость должна иметь оптимальное количество ретенционных удерживающих пунктов, которые обеспечивали бы пломбе наилучшую фиксацию.

Финирование-сглаживание краев эмали.

Цель: предохранение пломбы от смещения при жевательном давлении.

Производят алмазным или фиссурным бором на всю глубину эмали под углом 45( по периметру кариозной полости.

Медикаментозная обработка кариозной полости.

Цель: удаление дентинных опилок. Используют струю теплой воды, теплые антисептики в большом разведении (0,02 % фурацилин, 0,06 % хлоргексидина).

Читать еще:  Больно ли сейчас лечить кариес? Конечно нет!

Затем проводится высушивание кариозной полости, так как влага значительно ухудшает прилипаемость пломбировочного материала к стенкам. Оптимальным является высушивание воздухом.

Пломбирование кариозной полости.

При пломбирования полостей II, III и IV класса используют матрицы с матрицедержателем, металлические и целлулоидные пластинки, клинышки. С целью восполнения больших дефектов целесообразно применять вкладки.

Наложение изолирующей прокладки.

Цели: предохранение от токсических веществ, содержащихся в некоторых пломбировочных материалах; создание термоизоляции пульпы; повышение адгезивности пломбировочных материалов; создание дополнительных точек ретенции для пломбы.

Изолирующая прокладка покрывает дно и стенки полости до эмалево-дентинной границы тонким слоем, не изменяя конфигурацию полости, не выходя за пределы отпрепарированной полости.

Наложение постоянной пломбы.

Условия эффективного пломбирования: полость должна быть идеально очищена; пломбировочный материал должен максимально имитировать цвет и прозрачность эмали зуба; пломба должна полностью восстанавливать анатомическую форму зуба.

Шлифование и полирование пломбы.

Цель: предохранение пломбы от ускоренного разрушения, абразивного изнашивании из-за значительной шероховатости поверхности.

Шлифовку производят алмазными борами, полировку – щеточками с полипластом, резиновыми кругами и чашечками. Пломба считается правильно обработанной в том случае, если зондом не определяется граница между пломбой и зубом.

31. Глубокий кариес. Этиология, патогенез, патогистология, клиника, диагностика.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 10251 – | 7940 – или читать все.

Дифдиагностика среднего кариеса: с чем сравнивать и от чего отличать

Твердые ткани зуба в течение всей жизни человека испытывают колоссальное негативное влияние общих и местных факторов. Из-за этого возникают те или иные повреждения эмали и дентина. Одним из таких является кариес зубов.

Наиболее распространенная средняя форма поражения. Она имеет скудную клиническую картину и очень схожие проявления с заболеваниями иной этиологии. Вот почему важна дифдиагностика среднего кариеса при выявлении патологии.

Локализация поражения как основной дифференциальный признак

Кариес зубов очень редко поражает бугорки, выпуклые поверхности и фронтальные участки коронки. Такое разрушение характерно, например, для гипоплазии эмали. В основном поражение карисогенным процессом начинается на контактных поверхностях, фиссурах и в естественных углублениях.

В самом начале патологии в клинической картине определяется нарушение цвета эмали в виде белых или темных пятен. При гипоплазии они имеют строгую симметричность, то есть локализуются на каждой поверхности коронки, а также справа и слева.

При кариесе такое явление тоже достаточно часто втречается, но пятна в этом случае не возникают одновременно. Их форма и окраска иная и они обычно не располагаются на больших участках зубной дуги.

Выявление проблемы еще на ранних стадиях, является важнейшей задачей стоматологов. Пятна при кариесе в дальнейшем достаточно быстро развиваются и образуют полость поверхностного или среднего характера.

При проведении реминерализующей терапии процесс способен стабилизироваться и даже исчезать полностью. В случае с гипоплазией такого не происходит.

Избавиться от проблемы можно только препарированием, пломбированием обширных участков деструкции или отбеливанием эмали. Все методы врач назначает после полного обследования ротовой полости.

Клиническая картина карисогенного поражения средней степени

Данная форма характеризуется образованием полости с разрушением всех слоев эмали и поверхностного дентина. Его слой остается достаточно большой, поэтому пациенты предъявляют минимум жалоб. Чтобы дифференциальная диагностика среднего кариеса прошла успешно, необходимо четко знать, как он сам проявляется.

Основными симптомами средней стадии это:

  • практически отсутствие жалоб;
  • быстро проходящие неприятные ощущения появляются редко и только от сильных пищевых раздражителей;
  • кариозная полость не глубокая;
  • зондирование болезненно по эмаливо-дентинной границе;
  • дно и стенки дефекта плотные, входное отверстие обычно широкое;
  • минимум пищевых остатков и их распада в полости;
  • края поражения хрупкие и острые.

Стоматологи часто при исследовании применяют метод электроодонтометрии. При среднем кариесе показатели реакции пульпы на электрический ток в норме (2-6мкА). Посмотрев видео в этой статье, можно познакомиться с современными методами выявления и лечения среднего кариеса.

Таблица. Дифдиагностика заболеваний твердых тканей зуба (средний кариес и некариозные поражения):

Заболевание Когда появляется Основные причины возникновения Особенности течения Объективные данные
Чаще после прорезывания зуба. Плохой уход за ротовой полостью, низкая резистентность твердых тканей зуба. Постоянное, прогрессирующее. Не имеет четкой формы, наличие пигментации.

До прорезывания. Системные заболевания организма матери и ребенка. Стабильное. Бороздки, углубления, стенки без изменения цвета, дно твердое, желтоватого цвета, блестящее.

До прорезывания. Избыточное поступление в организм соединений фтора с питьевой водой и пищей. Стабильное. Твердые ткани зуба меловидного цвета, присутствуют обширные дефекты м пигментацией.

После прорезывания. Как профессиональная вредность. Быстро развивается. Обнаженный дентин имеет грязно-серый цвет, эмаль практически полностью отсутствует, коронка приобретает коническую форму.

После прорезывания. Полностью не ясна Медленно прогрессирует. Дефект в виде клина, желтого цвета.

Дифдиагностика с флюорозом

Обычно ее проводят с эрозивной формой флюороза. При этом вся эмаль имеет меловидный оттенок. Кроме того, на ее поверхности наблюдают отдельные участки пигментных пятен коричневого или темного цвета.

Сами эрозии выглядят в виде широких и глубоких дефектов напоминающих кариозную полость. Однако такое проявление наблюдается на фоне сильно измененных твердых тканей зубы.

При кариесе средней формы эмаль теряет цвет только в области поражения. Для флюороза характерен захват больших участков зубной дуги, с преимущественной локализацией на вестибулярной поверхности.

Средний кариес и клиновидный дефект

Здесь опять на первый план выходит особенность локализации патологии и ее форма. Дефект чаще обнаруживают на вестибулярной поверхности и в области шейки коронки. Обычно страдают клыки и премоляры, другие зубы в процесс вовлекаются реже.

Читать еще:  Как скрыть кариес от стоматолога

Специфическая форма поражения образуется путем схождения двух плоскостей полости под углом. Участок поражения имеет признаки склерозирования. При проведении зондирования стенки и дно полости гладкие, без признаков деминерализации.

Патологическое стирание и кариес

Такое явление обычно наблюдается из-за внешнего воздействия на твердые ткани зуба при значительном их ослаблении.

Основными признаками стирания эмали является:

  • необычная форма дефекта (она соответствует строению травмирующего фактора карандашу, мундштуку, искусственному зубу антагонисту);
  • область поражения гладкая и твердая;
  • практически всегда отсутствует пигментация;
  • редко возникают болезненные ощущения (но повышенная чувствительность может присутствовать особенно при воздействии раздражителя);
  • обычно дефект отражен на зубе антагонисте;
  • страдают в первую очередь выпуклые части коронки.

Глубокая стадия кариесогенного поражения

В отличие от среднего кариеса в данной стадии отмечаются достаточно серьезные болевые ощущения, при попадании пищевых раздражителей. Но после их устранения неприятные ощущения постепенно стихают.

Кариозная полость при глубоком кариесе обычно сильно пигментирована, заполнена некротическим распадом и пищевыми остатками. В постоянных зубах, особенно в премолярах и молярах на жевательной поверхности острое течение патологии имеет специфическую форму.

Вход в кариозную полость узкий, а дно очень широкое. Лечение такой патологии должно быть незамедлительным.

Цена беспечности — это развитие осложнений, приводящих к потере зуба. В молочном прикусе поражение происходит иначе. Коронка сильно разрушена, но такие зубы длительно не поражаются пульпитом.

Дифференциальная диагностика с эрозией и некрозом эмали

Данные некариозные поражения встречаются крайне редко и в основном связанны с профессиональной деятельностью.

Для эрозии твердых тканей зуба характерны следующие признаки:

  • локализация во фронтальном участке с вестибулярной стороны коронки;
  • овальная или округлая форма (блюдцеобразная);
  • дно и стенки дефекта гладкие и блестящие;
  • присутствует не резкое изменение цвета эмали и дентина;
  • признаки деминерализации нет;
  • склерозируется обнаженный дентин;
  • зондирование чувствительное;
  • присутствуют незначительные боли от термических и химических пищевых раздражителей.

Кислотный некроз имеет практически те же клинические признаки. Но форма дефекта не имеет четких очертаний и признаков.

Твердые ткани достаточно сильно могут пигментироваться именно в тех местах, где происходит их контакт с кислотами. Как профессиональная вредность некроз чаще встречается в пришеечной области коронок зубов, у лиц связанных на производстве с различными видами кислот, когда не соблюдается инструкция по технике безопасности.

Дифференциальная диагностика — неотъемлемая часть в действии по установлению заболевания в любой области медицины.

В стоматологической практике эта необходимость связана с тем, что вся симптоматическая картина патологий челюстной системы имеет очень схожие признаки проявления. Однако лечение их может кардинально отличаться. В связи с этим врач обязан учитывать однообразие клиники и возможности возникновения нескольких стоматологических заболеваний в одной анатомической области.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СРЕДНЕГО КАРИЕСА

Средний кариес дифференцируют с:

– эрозией твердых тканей;

Дифференциальная диагностика поверхностного, среднего и глубокого кариеса

– жалобы на боли от раздражителей, быстропроходящие после их устранения; – причина возникновения – зубная бляшка, локальное снижение pH;

– возникает после прорезывания, содержание фтора в питьевой воде меньше 0,8-1 мг/л;

– поражаются молочные и постоянные зубы; прогрессирует;

– осложняется пульпитом и периодонтитом;

– локализация, характерная для кариеса;

– кариозная полость не сообщается с полостью зуба;

– термодиагностика: возникает быстропроходящая боль на температурный раздражитель;

– на рентгенограмме: кариозная полость не сообщается с полостью зуба, в периапикальных тканях изменений нет.

Кратковременные боли, чаще от химических раздражителей

Чаще протекает бессимптомно, могут быть кратковременные боли от химических, термических и механических раздражителей

Боли кратковременные, чаще от термических, а также химических, механических раздражителей

Безболезненное, шероховатая поверхностьзуба

Размягченный дентин, безболезненное, но может быть болезненное по стенкам (ЭДГ)

Размягченный дентин,болезненное по дну кариозной полости

Чаще безболезненна, можетполостях в пришеечной области

Дифференциальная диагностика среднего кариеса и хронического верхушечного периодонтита

– наличие кариозной полости;

– зондирование, термодиагностика, перкуссия безболезненны.

На наличие кариозной полости

На наличие кариозной полости, зуб изменен в цвете, наличие свища

Могут быть боли в прошломчаше химических

Могут быть в прошлом самопроизвольные боли, отек мягких тканей лица, чувство «выросшего зуба и др.

Состояние слизистой оболочки десны в проекции верхушки корня

Могут быть свищевые ходы, симптом вазопареза,отраженного удара, застойная гиперемия

Кариозная полость не сообщается с полостью зуба

Кариозная полость сообщается с полостью зуба

Периапикальные ткани без изменений

Изменения, характерные дляверхушечного периодонтита

Препарирование кариозной полости

Дифференциальная диагностика среднего кариеса и клиновидного дефекта зубов.

Клиновидные дефекты зачастую размещаются на вестибулярной поверхности и в пришеечной области зубов, которые несколько выступают за пределы зубного ряда (клыки, премоляры, реже резцы и моляры).

В отличие от кариеса, они имеют характерную форму клина, образованного двумя плоскостями дефекта. Эти поверхности выполнены склерозированным, гладким при зондировании дентином, без признаков характерной для кариеса деминерализации.

Дифференциальная диагностика среднего кариеса и эрозии зубов.

Эрозия эмали представляет собой овальный или же округлый дефект эмали, размещённый в поперечном направлении на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки зуба.

Дефект на сечении имеет характерную блюдцеподобную форму, дно эрозии гладкое, с блеском, без каких-либо признаков деминерализации. При дальнейшем прогрессировании дефекта в глубину она проникает в дентин, и тогда её дно выполнено плотным, склерозированным дентином. Зондирование эрозии практически безболезненное, хотя может отмечаться повышенная чувствительность твёрдых тканей.

Читать еще:  Основная причина развития кариеса

Дифференциальная диагностика среднего кариеса и кислотного некроза.

Химический (кислотный) некроз эмали также приводит к деминерализации, пигментации, образованию дефекта твёрдых тканей и их повышенной чувствительности к химическим раздражителям. Он отличается от кариеса излюбленной локализацией на вестибулярных поверхностях фронтальных зубов, плоскостным характером распространения дефекта. То есть подобное поражение возникает на поверхностях зубов, которые непосредственно контактируют с загрязнённым кислотой воздухом и часто может иметь профессиональный характер. Поэтому могут иметь значение анамнестические данные о характере работы больного.

Как проводится диф диагностика среднего кариеса

Кроме того, при глубоком кариесе резко (по сравнению со средним) понижается чувствительность тканей зуба к электрическому току (до 15 – 25 мкА). В частности, это наблюдается при остром течении кариеса.

К сходным признакам хронического среднего кариеса и хронического фиброзного периодонтита относятся следующие признаки: отсутствие жалоб, болевых реакций при объективном обследовании (зондировании, температурных пробах, перкуссии). Кроме того, в детском возрасте развитие периодонтита возможно при
наличии кариозной полости средних размеров в молочных зубах, что также затрудняет постановку правильного диагноза. И лишь такие объективные признаки, как болезненное диагностическое препарирование по эмалево-дентинной границе, значения, ЭОД в пределах нормы (при периодонтите ЭОД — свыше 100 мкА) и, наконец, отсутствие изменений на рентгенологическом снимке, позволяет сказать, что это средний кариес.

Плоскостной средний кариес отдисплазии Капдепона отличается отсутствием облитерации полостей зубов и корневых каналов, а также поражением отдельных или нескольких, но не всех зубов. При несовершенном амелогенезе также иногда отсутствует эмаль на жевательных и других поверхностях большинства или всех зубов, но имеются и другие признаки поражения эмали (гипсовая, рифленая, тонкая, измененная по цвету и др.).

С целью дифференциальной диагностики в молочных зубах размягченный дентин следует полностью удалить экскаватором. Если при этом вскрывается полость зуба, то уточнить диагноз легко: наличие болезненной кровоточащей пульпы указывает на бессимптомно протекающий хронический фиброзный пульпит. Сомнение устранит резко болезненное зондирование в точке сообщения, длительная реакция на холодное и пониженные значения ЭОД (около 30 – 40 мкА). Потемневшая коронка зуба с ихорозным запахом, некротизированная коронковая пульпа, о чем говорит безболезненное зондирование в полости зуба, длительная болевая реакция на горячее, частая в детском возрасте при данной патологии реакция тканей периодонта, стойкое увеличение лимфоузлов — все это признаки хронического гангренозного пульпита. Дифференциальная диагностика хронического глубокого кариеса с хроническим фиброзным периодонтитом проводится по аналогии дифференциального диагноза хронического среднего кариеса с данной формой осложненного кариеса. Кроме того, глубокий кариес дифференцируют со средним кариесом, что подробно указывается выше.

Если после удаления всего размягченного, некротизированного дентина дно кариозной полости плотное, светлое или слегка пигментировано, можно ставить диагноз глубокого кариеса.

При хорошем контакте с ребенком удается установить и типичную для кариеса кратковременную боль от холодного и во время препарирования полости. У маленьких, плачущих детей при глубокой полости иногда с целью уточнения диагноза полезно отложить пломбирование и закрыть полость повязкой на несколько дней. В отдельных случаях проводят рентгенологическое обследование для определения топографии дна кариозной полости по отношению к полости зуба, толщины слоя заместительного дентина, наличия изменений в периапикальных тканях.
Проблема диагностики, профилактики и лечения кариеса жевательных поверхностей первых постоянных моляров является одной из наиболее актуальных в стоматологии.

Диагностике кариеса жевательной поверхности первых моляров посвящено значительное число исследований.
Однако по-прежнему остаются противоречивыми сведения о распространенности и интенсивности ранних форм кариеса первых постоянных моляров, что обусловлено особенностями анатомической конфигурации зуба и отсутствием единых стандартизированных критериев диагностики. Результаты осмотра детей показали определенные трудности при диагностике кариеса зубов, в особенности ранних его форм. Так, жевательная поверхность первых постоянных моляров, недавно появившаяся в полости рта и частично покрытая десной, аккумулировала на себе значительное количество налета, что было обусловлено отсутствием контакта с зубом-антагонистом.

Сложности для диагностики кариеса представляли покрытые налетом поверхности, которые требовали предварительной обработки. Чистка зубов позволяла диагностировать большее количество очагов начального кариеса на гладких поверхностях, что, однако, было недостаточным для диагностики кариеса жевательных поверхностей первых или вторых постоянных моляров в стадии их прорезывания.

Эффективность диагностики значительно увеличивалась после проведения профессиональной чистки зубов, которая позволяла наиболее тщательно удалить остатки налета с поверхности зуба.

Ранние формы кариеса проявлялись в виде белого пятна эмали и нередко не выявлялись на влажной поверхности зуба ввиду сглаживания разницы преломления света между нормальной и деминерализованной эмалью.
Изоляция зуба от слюны и высушивание его поверхности позволили значительно увеличить точность диагностики ранних форм кариеса на начальной стадии деминерализации эмали как гладких поверхностей зубов, так и жевательных.

Результаты проведенных исследований показывают, что для диагностики ранних форм кариеса зубов неотъемлемыми условиями должны быть:

  • контролируемая чистка зубов;
  • очищение апроксимальных поверхностей зубными нитями;
  • тщательное высушивание исследуемой поверхности зуба.

Таким образом, следует отметить высокую поражаемость кариесом жевательной поверхности первых постоянных моляров. Особенностью кариозного процесса является возникновение его в период прорезывания зуба и быстрое прогрессирование. Наибольший процент возникновения начальных форм кариеса приходится на период прорезывания зуба. Прирост интенсивности наблюдается в более позднем возрасте и обусловлен прогрессированием уже имевшихся очагов начального кариеса.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector